Колоноскопия: кому нужна эта процедура и почему не нужно бояться?

Под термином «золотой стандарт» мы понимаем некий эталон, на который равняются врачи. Например: в лечении кислотозависимых заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки (гастрит, язвы и их осложнения) с конца ХХ века «золотым стандартом» стали ингибиторы протонной помпы (ИПП). Повсеместное распространение ИПП снизило появления и рецидивы язвенной болезни, уменьшилось количество язвенных кровотечений, а хирурги оставили резекции желудка преимущественно для онкологического поражения.

Помимо «просто осмотра» современные эндоскопы позволяют выполнять вмешательства – от минимальных – например взятия кусочков слизистой оболочки – биопсии, до сложнейших вмешательств, например, – удаления крупных новообразований из кишки.

Конечно же, основным страхом пациента является рак. По разным данным 80-90% больных колоректальным раком (т.е. поражающим толстую кишку) старше 60 лет и потому было предложено начать обследовать пациентов на 10 лет раньше, когда появляются полипы – мелкие доброкачественные новообразования, которые могут позже привести к онкологии. Поэтому рекомендованный возраст для проведения колоноскопии – 50 лет, а далее нужно обследоваться каждые 5 лет.

А что делать, если в семье уже были случаи злокачественного поражения кишки? С учетом нашего опыта и коллег – эндоскопистов, колопроктологов, возраст обследования нужно снизить. В таких случаях своим пациентам я рекомендую первую колоноскопию в 40 лет. Если при обследовании обнаруживаются полипы, удаляем их сразу же, не заставляя пациентов повторно готовиться, терять время, сидеть на строгой диете и пить повторно слабительное.

Интернет пестрит отзывами: «Было так больно, что чуть не потерял(а) сознание», «Лучше три раза родить, чем одинр раз колоноскопия», «Колоноскопия повторно? Нет. Лучше умереть».

В противовес им: «Делаю колоноскопию регулярно и не понимаю – зачем наркоз?», «В колоноскопии самое трудное – подготовка. Потом 15 минут позора – и никаких проблем», «Всегда делаю колоноскопию у доктора Х – вообще не больно. О чем вы, люди?» Где правда? Каким отзывам можно верить?

И то, и другое может быть правдой. Сама по себе кишка боль «не чувствует», ведь в ее слизистой оболочке нет болевых рецепторов. Прямым подтверждением этому является удаление полипов у пациентов без наркоза. Мы подкалываем под полип физиологический раствор (чтобы не прожечь кишку) – нет ощущений, туго затягиваем петлю вокруг полипа – не чувствует, отрезаем – снова никаких болей.

Но даже без удаления бывает больно – потому, что проведение колоноскопа может сопровождаться натяжением брыжейки. Брыжейка – это тот орган, на котором «висит» кишка, он изобилует сосудами и нервами, при натяжении которых и появляется боль. Брыжейка имеет разную длину и форму – короткую легко натянуть и вызвать боль. Худенькие чаще имеют короткую брыжейку, а длина кишки при этом «нормальная» — тут и возникает реакция «лучше три раза родить».

Ощущений могут добавить рубцовые сращения в животе (так называемые «спайки»), которые фиксируют кишку к окружающим органам и тканям, и если это часть брюшины, выстилающая стенки брюшной полости изнутри, то боль может быть очень сильная.

Даже у самых лучших и опытных эндоскопистов пациенты периодически жалуются на боль во время исследования без наркоза-седации. Спайки в животе после операций (особенно гинекологических – кесарево сечение, внематочная, удаление матки с придатками) всегда тревожат пациентов. Вплоть до интенсивной боли.

Местная анестезия в толстой кишке фактически не работает. Мы используем гель с лидокаином при колоноскопии – он уменьшает дискомфорт в заднем проходе (особенно актуально для пациентов с геморроем и анальными трещинами), но саму кишку он не обезболивает – мы же помним, что в ней нет болевых рецепторов. Гель больше работает как лубрикант, уменьшая трение и облегчает скольжение по кишке. Внутримышечное введение нестероидных противовоспалительных препаратов дает очень похожий, близкий к нулю эффект. Дольше болеть будет место инъекции.

«Попадались статьи исследователей из Турции, которые для обезболивания используют... музыку. Она должна отвлекать, расслаблять. Мы слабо верим в эффективность, но музыка у нас играет», – говорит Павел Павлов.

Чтобы исключить любой дискомфорт для пациента, колоноскопию проводят с использованием седации (синонимы – внутривенный наркоз, медикаментозный сон и т.п.) и углекислого газа . Такой подход полностью убирает любые болезненные и общие дискомфортные ощущения (вздутие, отрыжка...) от процедуры – как во время, так и после ее завершения. И что еще не менее важно – делает исследование более качественным и информативным, ведь и врач не спешит, тщательно и отсматривает каждый «закоулок» исследуемого органа.
В польском многоцентровом исследовании, опубликованном в сентябре 2017 года, авторы пришли к выводу, что седация, высокие навыки врача, современные эндоскопы и качественная подготовка кишки – вот залог безболезненной эндоскопии.

Подготовка к колоноскопии действительно непроста. Требуется пару дней отказать себе в привычной диете – «посидеть» на животном белке и «воде» (соке, чае, бульоне). И далее принимать специальные слабительные, направленные на идеальную подготовку кишки к осмотру. Современные слабительные малообъемны – да, это не самый вкусный напиток, но выпить пол-литра – литр раствора и запить водой совсем не сложно.

Стыд, стеснение – это естественные спутники процедуры. Что мы делаем, чтобы снизить дискомфорт? В нашем отделении пациент никогда не раздевается при посторонних, кабинеты закрываются и всегда есть ширмы. И еще мы используем для манипуляций специальное нижнее белье с отверстием, которые позволяют пациенту не раздеваться полностью и скрыть интимные части тела.

Диагностическая колоноскопия длится примерно 20 минут, редко – дольше, когда требуется выполнение дополнительных манипуляций или кишка очень длинная.

Информативность диагностической колоноскопии чрезвычайно высока, но для ряда патологий – например воспалительные заболевания (язвенный колит, болезнь Крона) требуется не только визуальная оценка участка воспаления, но и гистологическое заключение – оценка тканевой активности. Опытный эндоскопист-онколог с высокой долей точности определит, что за опухоль он встретил, но без официального гистологического заключения все же не обойтись.

Эндоскопия развивается вместе с технологиями – появляются аппараты, меньшего диаметра – для детей, с серьёзным увеличением – х150 – когда можно уже видеть эритроциты в капиллярах и точно оценить границы опухоли, баллонные эндоскопы, позволяющие «забраться» глубоко в тонкую кишку. Появляются дополнительные инструменты, позволяющие срезать из кишки огромные по протяженности опухоли, если они не успели врасти глубоко. На конференциях обсуждают целесообразность применения одноразовых эндоскопов у отдельных групп пациентов, появляются новые препараты для подготовки кишки к осмотру и препараты для безопасного наркоза. Наука развивается, пределов совершенству так и нет.