Что такое перелом шейки бедра и как его лечат: 16 вопросов травматологу-ортопеду

Так устроен этот отдел бедра, что внешне он похож на семафор или на букву «Г», поэтому режущие силы в случае перелома велики. Риск смещения отломков однозначный. Возникает перелом со смещением.

Перелом бедренной кости в области ее шейки – это тяжелая инвалидизирующая травма в случае отсутствия сращения перелома у пожилого человека. Любые движения в поврежденном тазобедренном суставе вызывают болевой синдром. Перспективным методом лечения является оперативное лечение, то есть операция в том или ином ее вариантах.

Чаще всего перелом шейки бедра это травма пожилого и старческого возраста. Статистически просматривается связь с остеопорозом, возрастным нарушением кровоснабжения в этой зоне. Механизм травмы при переломе шейки бедра – чаще всего – это падание на бок у пожилых, а у молодых – высокоэнергетическая травма. Например, падение с высоты или автоавария. У молодых достаточно хорошее качество костной ткани в этом отделе и сломать шейку при минимальной травме достаточно сложно.

Если после падения возникает боль в области паха, наружней поверхности поврежденного бедра, нога странно поворачивается кнаружи и «не управляется», резко снижена опороность ноги, имеется ее укорочение, то такая травма требует дообследования – на предмет возможного перелома проксимального отдела бедра, в частности его шейки. Вызывается бригада 03 и пациент направляется в стационар для дообследования. Здесь геройствовать и самолечением заниматься не надо.

Классический перелом шейки бедра пациент «заметит». В анамнезе прозвучит падение, а далее возникнет характерная для перелома со смещением симптоматика и выраженный болевой синдром. Нога перестанет быть опорной. Попытка встать на сломанную ногу только усилит болевой синдром.

Вспоминается случай 20 летней давности, когда молодой человек с переломом шейки бедра, по результатам обследования, сам пришел на своих ногах в приемное отделение одной из Московских больниц. 30-летний парень работал на стройке и упал с высоты строительных лесов на бок. Стройка была рядом с больницей. Так в спецовке молодой человек сам и пришел. В качестве опоры от использовал узкую доску, жутко хромал, но шел сам. При клинико-рентгенологическом дообследовании у парня выявили «вколоченный перелом» шейки бедра, но это достаточно редкий случай.

Риск того, что перелом при ходьбе сместится, т.е. «расколотится» был невероятный, т.к. пациент шел, так или иначе наступая на ногу. Все закончилось хорошо, пациент был удачно прооперирован. Выполнили остеосинтез (вложили металлоконструкцию) сломанной шейки бедра с последующим ее сращением и хорошим клиническим и рентгенологическим результатом. А через 2 года металлоконструкция была удалена.

Таким образом не заметить перелом ШБ просто нельзя – как со стороны пациента, так и со стороны врача. Санитар приемного отделения в травматологии любой больницы без проблем ставит этот диагноз, как только пациента начинают выгружать из скорой помощи ориентируясь на достаточно стандартную клиническую картину.

Вколоченный перелом (его еще называют «вальгусный») ШБ – это такой перелом, при котором выраженного смещения и укорочения ноги не возникает. Линия перелома такова, что отломки как бы «сколачиваются» друг с другом. По сути это самый «благополучный» вариант перелома ШБ.

Больного ждет операция. Это метод, позволяющий прогнозировать хороший функциональный результат и полноценную опорность сломанной ноги. Какой вид операции – остеосинтез (хирургическое скрепление отломков при помощи конструкций) или эндопротезирование (замена поврежденной части на имплант), зависит от конкретного случая.

У молодых людей с хорошей костной тканью стараются выполнить остеосинтез. У пожилых методом выбора является эндопротезирование тазобедренного сустава. Это достаточно серьезное оперативное вмешательство, но его не стоит бояться. Методика давно отработана до мелочей, послеоперационная реабилитация понятна, а сами импланты применяются лучших американских и европейских фирм. Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава сейчас стало рутинной операцией. Как я говорю пациентам, желая их успокоить и как-то поддержать: результаты после эндопротезирования тазобедренного сустава таковы, что если любовнику или любовнице не сообщить об эндопротезе, то она (или он) не догадаются об операции эндопротезирования ни изнутри ни снаружи. Вот такие результаты.

В принципе консервативное лечение, конечно, возможно. Раньше лечили и на скелетном вытяжении, и в кокситной гипсовой повязке, и применяли «деротационный сапожок». Но это история. Выдержать лечение на скелетном вытяжении в течение нескольких месяцев пациенту – это подвиг! Хотя, при стабильном вколоченном характере перелома у молодого пациента, адекватности больного, должном уходе, выполнении особенностей активизации под присмотром методиста ЛФК и полном категорическом отказе пациента от операции под любые расписки... Наверное, это возможно. Но надо понимать, что даже при выполнении всех этих условий может наступить «расколачивание» перелома.

От этого никто не застрахован. Отломки сместятся. Возникнет болевой синдром и классическая клиническая картина перелома ШБ со смещением. Тогда операции не избежать. Жаль только, что время, прошедшее с момента травмы, прошло просто так. Эффекта нет, для больного опять все «обнуляется» и начинается новый отчет его страданий.

Возраст человека сам по себе не является противопоказанием к операции. Другое дело – коморбидный фон. Т.е. совокупность тех болячек, которые пациент накопил к эпизоду падения и перелома шейки бедра. Любая из них и их совокупность могут быть противопоказанием. Очень велик риск потерять больного на операционном столе. После дообследования, обсуждения, консилиума всех специалистов, осмотра анестезиолога ставится вопрос об операции – перенесет ли ее пациент.

В конце концов, пациента можно дообследовать, подготовить к операции скажем в кардиологиии, скорректировать сахара, подобрать гормонотерапию в отделении эндокринологии, залечить язву желудка в гастроэнтерологии, например. Тогда пациент будет готов и по факту получит свою операцию в плановом порядке.

Сейчас московские клиники неплохо оснащены как медикаметозно и оборудованием, так и эндопротезами, например. Недообследованного пациента никто не будет оперировать. Очень высок риск потерять пациента на операционном столе. Все выполняется строго по показаниям. И, работая в московской ведущей клинике, я еще ни разу не видел, чтобы больному было отказано в показанном дообследовании. Уточняю, не в надуманном пациентом, а именно показанном дообследовании.

Если ставить вопрос о «платных медицинских услугах» – вопроса не понимаю. Все эти операции проводятся в случае с переломом ШБ в рамках ОМС. Зачем ложится в дорогущие частные клиники? Получше питание? Наверное, да. Больше телевизор в палате? Ответ: да. Внимательнее и добросердечнее медсестры, улыбающийся медперсонал? Не факт! Эти операции на потоке и перестали быть эксклюзивом? Не факт. Впрочем, есть контингент, который признает только платную медицину со всеми вытекающими ее последствиями.

Шейка бедра в случае выполненного остеосинтеза срастается за срок 3- 6 мес. Зависит от качества костной ткани, линии перелома, характера остеосинтеза, возраста и много еще от чего. Соответственно, показан режим разгрузки, ходьба на костылях весь срок до сращения.

Безусловно, пациент перенесший операцию на тазобедренном суставе, нуждается в послеоперационной реабилитации. Ему необходимы физические упражнения, программу которых предоставят в реабилитационном центре и научат правильному выполнению упражнений. Обычно у клиник есть партнерские взаимоотношения с этими центрами. Пациенты туда направляются по ОМС, а протокол направления известен.

В случае с выполненным эндопротезированием мы рекомендуем повторный стационарный реабилитационный курс на сроке 3 месяцев после операции, когда пациент уже ходит без трости и может получить принципиально другой курс процедур.

Реабилитация проходит у всех по разному. Но пациент должен быть сам заинтересован в прохождении реабилитационного лечения. У ослабленных, проблемных по здоровью пациентов реабилитация проходит сложнее. Но, повторяю, многое зависит и от боевого настроя пациента.

Еда в этот период должна быть богата белками, кальцием, витаминами.

Травма ПШБ действительно может стать инвалидизирующей. К сожалению, причин масса. Начиная от несращения и ложного сустава ШБ и кончая развитием хронической периимплантной инфекции.
Если человек спустя 1.5-2 года после ПШБ испытывает боль, то с таким пациентом надо разбираться, дообследовать. Выяснять причину болевого синдрома и, соответственно, решать, как ему помочь. Например, если у пациента сформировался ложный сустав ШБ, то ставится вопрос об эндопротезировании сустава.

Безусловно, назначение препаратов кальция имеет смысл. Но все непросто. Пациента надо дообследовать в плане остеопороза, а уж потом что-то авторитетно назначать в плане лечения. И зачастую такого больного курируют рука об руку два специалиста – травматолог-ортопед и эндокринолог.

Инъекции гиалуроновой кислоты при переломе шейки бедра не показаны. Хотя, если шейка бедра гарантированно срослась, а у больного еще имеется деформирующий артроз тазобедренного сустава, то, теоретически, можно провести внутрисуставно курс препаратов гиалуроновой кислоты (она является основным компонентом синовиальной жидкости, заполняющей суставную полость).

Из всех аппаратов можно использовать аппараты для физиотерапевтического лечения в плане уменьшения отека и улучшения кровоснабжения. А также можно рекомендовать аппараты для механотерапии.

Пример бессмысленного лечения при переломе шейки бедра – остеосинтез при неблагоприятном по локализации переломе шейки, который заведомо не срастется. В такой ситуации надо было выполнять эндопротезирование. Что касается «устаревших методик», то ими ортопеды просто не пользуются. Есть современные фиксаторы, современное силовое оборудование. А с точки зрения консервативного лечения... Ну какая кокситная гипсовая повязка ? Закатать больного в гипсовый панцирь? Как ее перенесет больной? Как он будет активизироваться, чувствуя себя черепахой, т.к заблокирован и тазобедренный и коленный суставы? Проще и быстрее прооперировать и радикально улучшить качество жизни пациента.

Профилактика переломов шейки бедра – вопрос сложный. Прежде всего — активный образ жизни, хорошая плотность костной ткани, лечение остеопороза, особенно у женщин (они в группе риска), лечение сопутствующей патологии, борьба с гиподинамией и... не падать.