Расстройства пищевого поведения: что нужно знать каждому
Что говорит современная наука: от чего развиваются РПП?
Это зависит от многих причин. Мы точно знаем про анорексию – она в значительной мере вызвана генетической предрасположенностью. Про другие РПП пока таких однозначных ответов нет. Видимо, предрасположенность проявляется при первом столкновении со стимулом, способным запустить заболевание. Чаще всего это бывает первый диетический опыт. Иногда – обесценивающий злобный комментарий про тело, внешность.
Чаще всего это случается в подростковом возрасте и раньше. Подросток пробует худеть каким-то способом, о котором говорят сверстники или соцсети (сериалы, массовая культура). А потом кто-то обнаруживает, что, когда долго не ешь, наступает почти эйфория (и это маршрут для развития анорексии). А кто-то замечает, что сильно переесть и вызвать рвоту не так уж противно (и это маршрут для развития булимии).
Правда, что эти механизмы похожи на зависимость, как от алкоголя или наркотиков?
Хотя исследования показывают, что пищевая зависимость – это только популярный миф-страшилка, некоторые особенности поведения людей с РПП на зависимость похожи. В первую очередь тем, в какой огромной степени внимание концентрируется на вопросах еды и образа тела. Компульсивное и приступообразное переедание, другие формы РПП похожи по механизмам, но сами по себе не настолько разрушительны.
Насколько на пищевое поведение влияет ситуация в семье?
Оно в огромной степени зависит от привычек родителей. Есть исследования, что начинается этот процесс очень рано, прямо в первые полгода жизни. В первую очередь, это пищевые привычки мамы, в более взрослом возрасте – и привычки папы, других значимых взрослых тоже. Главное, что могут сделать родители для формирования здорового пищевого поведения у детей, – заниматься своим благополучием и не лезть туда, где не поломано.
А пищевое поведение у детей довольно длительное время определяется естественными биологическими механизмами и только потом начинает сдвигаться под влиянием социальных факторов – когда и что в семье привыкли есть, что кладут на стол, что предлагают ребенку. Мне кажется самой адекватной модель питания, основанная на теории разделения ответственности по Элин Саттер.
Да, иногда это неудобно, ребенок закапризничает и не станет есть что-то существенное сейчас, а через час захочет есть снова. Да, иногда семья не может себе позволить уделять столько внимания организации питания детей. Но по крайней мере стоит избегать насильственных моментов в кормлении. Ведь еда – это еще и удовольствие. Если у ребенка есть возможность выбирать, если какая-то еда не наделяется особенными свойствами (сладкое – это награда! десерты – это опасно!), то дети часто и не понимают, о чем сыр-бор. Не делать из еды культа – значит не лишать себя удовольствия, но не концентрировать на еде слишком много внимания, негативного и позитивного.
Как быть с подростками, которые находятся под влиянием картинок из соцсетей?
Тут есть плохие новости и хорошие новости. Плохие – да, массовая культура делает неадекватный акцент на внешности, что запускает эпидемию РПП даже в тех обществах, где их не было. Так было, например, во многих нациях островов Тихого океана, когда они вдруг обнаруживали себя не только в контакте с новыми продуктами и новым образом жизни, но и с новыми социальными нормами. Постсоветское пространство в чем-то похоже, хотя и не пережило такой фантастический разрыв в изменении культуры.
Влияние соцсетей на подростков может быть очень негативным. Сообщества любителей АНа (анорексии) и ЭД (ED – eating disorders), в которых с упоением и одобрением обсуждаются симптомы РПП – это вполне себе реальность. В целом соцсети усиливают главный механизм формирования РПП – огромную фиксированность на внешности, на форме тела.
Хорошие новости: некоторые соцсети признают наличие этой проблемы и принимают меры. Недавно Pinterest серьезно поменяли политику модерации контента, связанного с РПП, запретили всю рекламу, которая может спровоцировать РПП, а к таковой относятся все материалы, в которых, например, показаны фотографии «до-после». Некоторые сети запретили использовать хэштеги, связанные с РПП, но модерирование контента пока не справляется.
И всё-таки, что могут сделать родители?
Говорить со своими детьми. Жизнь всё большего количества людей перемещается в онлайн, и подростки – на переднем крае изменений. И тут уж многое зависит от того, насколько подросток получает поддержку от родителей, может ли говорить с ними на сложные темы и умеет ли отличать полезное от неполезного. Есть информационные пузыри (а мы все живем в таких пузырях), в которых подростки будут знать о бодипозитиве и профилактике РПП побольше многих взрослых. А есть такие информационные пузыри, в которых подросток таки да, может напитаться ядом оправдания симптомов РПП.
Кто в группе риска по РПП? Принято считать, что большинство пациентов – женщины. Это так?
В целом, да. Сюзи Орбах, известная еще и тем, что она была психоаналитиком принцессы Дианы, первой начала говорить о том, что у РПП всегда есть социальный компонент, а истоки проблемы нужно искать в дискриминации женщин. Расстройства, с которыми мы работаем, это всегда сочетание личной уязвимости человека и факторов внешней среды. Для женщин таких давящих факторов гораздо больше.
У мужчин все-таки есть так называемые привилегии. Например, есть исследования уровня доходов и зарплат в зависимости от веса. Выяснилось, что у женщин доход напрямую зависит от веса: как только вес начинает повышаться, уровень доходов снижается. У мужчин иначе: небольшой набор веса и карьерный рост вполне совместимы, а снижение дохода начинается только тогда, когда вес увеличивается очень сильно. Но количество мужчин с РПП тоже растет.
По каким признакам можно заподозрить РПП у себя и у близких?
Стоит обращать внимание на озабоченность телом, едой и дисморфию (чрезмерно критическое отношение к своему телу). Если вы всё время думаете о том, что не так с вашим телом, вашей едой, возможно, это признак РПП. Но тут есть сложность: мы живем в обществе, где диетические установки в общем-то являются социальной нормой. Разговоры о еде, весе, диетах – распространенное явление. Кто поправился, кто похудел, кто как готовится к лету – нормальная тема для разговоров. Именно уровень тревоги здесь может стать признаком РПП.
Для кого-то диеты – просто социальный разговор. А для кого-то – тема, которая крутится в голове постоянно. «Что с моим весом? Как я питаюсь? Не пойду встречаться с подругами, потому что опять спросят про вес». Распространение этой тревоги на социальные контакты – еще один возможный признак РПП. Одно дело, когда я тревожусь, потому что все об этом тревожатся. Другое – если я об этом думаю все время и это влияет на мою социальную жизнь.
Если мы подозреваем, что у близкого РПП, стоит ли ему об этом сказать?
Расскажу для примера анонимную историю из практики. Однажды я был в США в лично-деловой поездке, и женщина, которая принимала меня в своей семье (назовем ее Ева), узнала, что я занимаюсь РПП, и попросила у меня совета. Она рассказала о том, как ее внучка пригласила в гости свою одноклассницу, девочкам было порядка 14 лет. Они сели за стол, одноклассница быстро поела и сразу ушла в туалет. Ева – очень энергичная бабушка, она решила проверить, все ли в порядке, подошла к двери в туалет и услышала звуки, похожие на рвоту. Она забеспокоилась, но самой девочке ничего не сказала, а поговорила с внучкой: «Как ты думаешь, может ли быть, что у нее РПП? И какие у нее отношения с родителями, стоит ли поговорить обо всем этом?»
Внучка ответила, что у подруги действительно может быть расстройство, потому что она всегда после еды очень быстро куда-то убегает. И добавила, что отношения с родителями у девочки плохие. Тогда Ева попросила организовать встречу с этой девочкой и поговорила с ней напрямую: «Я забеспокоилась: мне показалось, что ты вызываешь у себя рвоту после еды». Девочка подтвердила, что это правда, поблагодарила за то, что ничего не сказали ее родителям. В то же время она обещала поговорить с ними и обратиться за помощью.
В каких случаях промолчать?
Вызывание рвоты после еды – булимия – очень серьезный признак РПП. Игнорировать его может быть опасно. Но в подобных случаях может возникнуть конфликт приоритетов. С одной стороны, никто не имеет права вмешиваться в личную жизнь человека, если это может нарушить его конфиденциальность и безопасность. С другой – под угрозой физическая безопасность. Например, если я вижу, что человек ведет себя странно, и подозреваю, что он может совершить суицид, может быть полезно нарушить его конфиденциальность и связаться с кем-то из родственников.
Это всегда непростой вопрос баланса – физическая безопасность и личные границы. В случае с РПП разговор может быть полезен: вдруг человек не знает, куда обратиться за помощью? Возможно, предварительно стоит проконсультироваться со специалистом, чтобы понять, как лучше построить разговор. Для человека с расстройством пищевого поведения любой разговор о теле может стать триггером и ухудшить состояние.
Как говорить с детьми о теле?
В возрасте 3–5 лет уже можно говорить о бодинейтральности, о личных границах, защите от насильственного нарушения границ в вопросы телесности. Нужно учить детей защищаться от буллинга, от оценочных комментариев. Некоторым представителям старшего поколения кажется, что люди поколения Z очень нахальные. Бабушка просто сказала: «Какие у тебя щечки упитанные!» А внучка ответила: «Не лезьте, пожалуйста, в мои телесные границы, оставьте в покое мои щечки». Было бы прекрасно, если бы дети умели говорить о том, что им неприятно, пресекать такие разговоры.
«Мама, почему дядя такой толстый?» Как отвечать на вопрос?
Это хороший повод поговорить о бодинейтральности. Мы не знаем, почему этот человек такой. Возможно, он болеет, возможно, он всегда такой. Но это не наше дело. И хорошо бы думать о том, какой он человек, а не о том, как он выглядит. Некоторым людям не нравится идея бодипозитива, потому что ассоциируется с позитивом из-под палки. Мне ближе концепция бодинейтральности. В книге «Больше чем тело. Принять и полюбить» говорится так: «Позитивный образ тела складывается не тогда, когда вы уверены, что ваше тело хорошо выглядит. Позитивный образ тела — это знание того, что оно хорошо независимо от внешнего вида».
РПП легко диагностируются в России?
По-разному. В России сейчас есть всего две клиники со специализированными программами лечения и диагностики РПП, и обе находятся в Москве – это ЦИРП и отделение РПП при больнице им. Алексеева. При этом есть риск, что, если человек не может доехать до столицы, он попадет к специалисту, у которого недостаточно опыта работы с РПП.
Бывает так: у девушки с анорексией начинается аменорея, родители отправляют ее к гинекологу, и ей назначают гормональную контрацепцию, чтобы наладить цикл. Но это совсем не решает проблему! Человек с анорексией и булимией может попасть в систему психиатрической помощи, которая сама по себе может быть травмирующей. Людям с РПП очень редко бывает нужно медикаментозное лечение или госпитализация, чаще нужна психотерапия.
Есть ли методы самопомощи?
Можно рекомендовать нарративную терапию: могут сработать способы, которые дают возможность выплеснуть переживания, рассказать о них. Меня вдохновляет пример Джун Алекзэндер, которая сама много лет сражалась с тяжелой анорексией и последствиями психологической травмы, а потом написала книгу про своё выздоровление с помощью личного дневника. На её сайте можно найти не только её историю, но и целые руководства (на английском) по самостоятельному применению нарративных техник в работе с пищевым поведением. Мы пишем историю своей жизни каждый день заново, переосмысляя и присваивая себе наш опыт.